​治療療效的評估

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The RECIST criteria

目前臨床上,固體腫瘤反應評估標準(RECIST criteria)評估是主要的工具。日前在最近一期的 European Journal of Caner (Jan. 20, 2009) 做了新的改版報告(1.1版) ,對新的臨床試驗提供更簡便的評估方式,RECIST 1.1版具有證據醫學的特性,以文獻為基礎,採用了歐洲癌症治療研究組織 (EORTC) 資料庫中 6500例患者 (共有18000多處病灶),主要針對標靶病灶的數目、療效確認的必要性及淋巴結的測量等方面更新評估方式。

其中 RECIST 1.1版 更新重點有:

1. 用於判斷療效的可測量標靶病灶數目從RECIST 1.0版的最多10個、每個器官5個改為RECIST 1.1版的最多5個、每個器官2個。

2. 骨頭核子醫學掃描、正子攝影(PET scan )和胸部X光片不可用於測量骨頭病變,但可用於確定其存在與消退。

3. 電腦斷層掃描 (CT scan)可以提供解晰度極高的器官切面呈像,因此是最好的檢查工具。

4. 標靶病灶長徑總和增加 20%以上,並且其絕對值增加超過 5毫釐 (5mm),出現新病變才能視為疾病惡化 (Progressive Disease, PD) 。

5. 淋巴結療效評估 :  RECIST 1.1 版將短徑< 10 毫釐的淋巴結視為正常淋巴結而不給予統計, 短徑≥ 10 毫釐和< 15 毫釐的淋巴結被視為有病理意義的不可測量非標靶病灶, CT scan中短徑≥ 15 毫釐的淋巴結可作為有病理意義的可測量標靶病灶。
 

針對標靶或是免疫治療的要建立新標準

無論是WHO和RECIST標準,都是在細胞毒性化學治療使用的時期發展出來的,而且也仍然被廣泛使用。然而,在過去10年治療方式改變中,單獨使用腫瘤大小在患者接受標靶治療時進行療效評估,就會出現一些潛在的問題(包括:進行分類腫瘤為反應或進展的不變分界,缺乏有關腫瘤衰減信息的利用,並未進行區分腫瘤中存活與壞死的部分,和因人時地不同產生不一致的尺寸測量等),因此這些標準似乎有修訂的必要。最近,有幾個針對標靶治療的新標準被提出,如:Choi療效標準(Choi response criteria)用於胃腸道間質性肉瘤,修正的RECIST標準用於肝癌,免疫相關療效標準則用於黑色素瘤。另外Cheson標準和實體腫瘤的正子斷層掃描療效標準(Positron Emission Tomography Response Criteria in Solid Tumors),則使用正子斷層掃描提供腫瘤的功能信息和有助於確定腫瘤中的存活比率。即使如此RECIST還是目前臨床試驗最常採用的療效評估標準,健保署相關藥品適應症的開放,通常是根據第三期臨床試驗的實證,因此,關於臨床試驗採用的個案參與試驗原則與療效評估標準,當然可以是臨床診療使用該類藥品參考的原則。

免疫相關RECIST(Immunerelated RECIST;irRECIST)標準的訂定便是為了說明在接受免疫治療藥劑的患者中,腫 瘤暫時擴大的現象。根 據傳統的腫瘤治療反應評估標準,這些患者都會被歸類為疾病惡化(progressive disease), 因此會退出現有治療,改用其他療法。然而分析此等患者的長期存活資料發現,這些患 者和疾病明顯惡化的患者不同,反而比較接近傳統的腫瘤治療反應評估認定為有反應或 穩定疾病(stable disease,SD)的患者。據此研究者另外提出了 immune-related response criteria (irRC),以評估整體腫瘤負荷(tumor burden)的方式判定治療反應,也加入了須間 隔至少四周重複腫瘤影像評估為判定 immune-related 疾病惡化的條件(除非患者臨床症 狀迅速惡化,明顯可判定為疾病惡化) 。irRC 腫瘤療效評估方式,雖然還未被法規單位接受作為主 要療效指標(primary endpoint)的評估方式,但已被廣泛應用於後續的癌症免疫治療臨床 研究之中。

 2009年 RECIST標準1.1版:

使用一維測量,主要是避免原本WHO標準的若干缺陷和局限性,同時也簡化了測量及計算,減少誤差及人為錯誤。

1.剛開始評估腫瘤的總負擔以及可以測量的病變:

  • 一般把能夠測量到最長的直徑並且能夠長期追蹤以及測量評估的腫瘤,作為標的的病變(Target lesion)。一般而言,Target lesion指的是如果腫瘤數量超過五顆,或是單一器官超過兩顆,我們要用腫瘤的直徑來選,大的先選 ,最多選到五顆腫瘤且單一器官不能超過兩顆,然後把所有標的的腫瘤最常直徑加在一起,來作為基本的數字。

  • 其他的腫瘤則稱為非標的的病變,只需要記錄不必測量,但是其存在或消失都應該有記錄。

2. 一般反應的依據:分為CR,PR,SD,PD

完 全 反 應Complete Response(CR)

腫瘤完全消失或者都沒有新的腫瘤出現;腫瘤指標下降到正常;在四星期內都不改變。(病理性可測量之淋巴結之短徑<10mm)

部 份 反 應Partial Response(PR):

單一或數個最長的直徑總數減少30%以上,並且維持四星期之久遠。

疾 病 穩 定Stable Disease(SD)

腫瘤有縮小,但是沒有達到PR的程度;腫瘤長大,但是還沒有到達PD的程度。(介於PR和PD之間)

疾 病 惡 化Progressive Disease(PD)

(1)單一或數個最長的直徑總數增大20%以上,其絕對值增加超過5mm

或者(2)有新的腫瘤出現

3. 惡性腫瘤追蹤的頻率:目前建議每二至三個月應追蹤檢查一次

評估分析通常應提供以下數據:反應持續時間(duration of response)、腫瘤惡化時間(time to progression,TTP)、無惡化存活期(progression free survival,PFS)、無病存活率(disease-free survival, DFS)、經證實的客觀反應率(objective response rate,ORR)、整體存活期(overall survival,OS)。也建議使用腫瘤生物標記與其他動態活性評估方式(dynamic measures of activity)。

4.注意:

(1)這裡的腫瘤必須在CT上或是用尺量超過10mm,或是在胸部X光上超過20mm(但胸部X光不可拿來測量骨頭病變)

(2)PET和胸部X光不能拿來測量骨頭病變,但是可以拿來評估骨頭病兆的存在或消退。