治療肺癌原則

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The best therapeutics

在癌症照顧中,不同類型的醫生經常會一起工作,為病人做出整體治療計劃,該計劃會結合了不同類型的治療。稱為多科團隊整合,團隊除各個專科醫師外包括醫師助理、個案管理師、社工師、藥師、心理師、營養師等。

病人都會有一位個案管理師來協調整個治療計劃,讓彼此之間能有效地合作。如果病人覺得無法與醫療團隊成員就治療目標和照顧計劃進行有效溝通,病人應在接受治療前與醫生討論或尋求其他醫療第二意見。

治療非小細胞肺癌的治療有5種基本方法:手術、放射治療、化療、標靶治療、免疫治療。 通常肺癌的治療會依據:

  1. 年齡,整體健康(活動指數),過去醫療史。

  2. 腫瘤型態(非小細胞肺癌 : 肺腺癌、鱗狀上皮細胞癌、大細胞癌等。小細胞肺癌: 小細胞癌、混合小細胞癌)

  3. 診斷期別:依腫瘤的大小和侵犯位置來制定期別,代表癌細胞進展的程度。

  4. 腫瘤的分子標誌: 可決定可用的標靶/免疫藥物。

  5. 治療藥物選擇:依病人對藥品的容忍度與反應來決定。

 

手術​

肺功能和核醫肺灌流檢查可用於評估病人能否承受胸腔手術。如果肺功能檢查發現病人FEV1很低可能不會進行手術。對大多數早期的非小細胞肺癌 (NSCLC)患者手術方式,都是藉由胸腔內視鏡影像輔助手術”(VATS Video-Assisted Thoracic Surgery)或是達文西3D機器手臂系統的微創手術,對早期肺癌患者進行傷害最小的手術治療。依照病人病情來選擇只切除一個肺葉(肺葉切除術)。對於不適合行完整肺葉切除術的病人,可能可沿邊緣將含有腫瘤的三角形區域切除(楔形切除術)。除非相當罕見的情況下,才會進行全肺切除術。與傳統的開放肺葉切除術相比,VATS微創肺葉切除術同樣有效且術後併發症更少。對於小細胞肺癌SCLC沒有遠端轉移且無進犯縱膈者,可以先以外科手術切除,再進行輔助性化放療。而對於已經成為擴散期,則建議先以化療為初始治療,在配合輔助放療。

 

放射治療

對於不符合手術條件的NSCLC患者,化療通常可以和體外立體定向放療治療放療同時進行,臨床試驗已經證明有好處。對可能治癒的SCLC患者化療之外,通常建議同時進行胸部體外放療。如果肺癌組織堵塞了中央部位的氣管和主支氣管,可以在氣道內用局部放療。對SCLC患者,預防性腦照射(Prophylactic cranial irradiation, PCI)用於降低SCLC患者腦轉移的風險。

 

化學治療

化療的藥物種類與劑量的選擇,取決於肺癌組織病理與分生基因的類型和病人的身體體能狀況。SCLC大都主要採用化療和放療進行治療。對於晚期NSCLC無法用標靶治療,第一線化療可提高存活率,並且通常使用兩種藥物來治療,其中一種常為鉑類(順鉑或卡鉑)。此外,還包括輔助化療 (根除型手術後再實施化療)和新輔助化療 (術前化療),目的就是為了提高療效/生存率。

 

標靶治療

在晚期肺癌的治療中,有幾種以分子驅動因子突變基因 (driver mutation) ― 如:表皮生長因子受體 (epidermal growth factor receptor, EGFR)、間變性淋巴瘤激酶 (anaplastic lymphoma kinase, ALK) 融合基因、C-ROS 癌基因1 (ROS1) 等,有特殊的抑制劑做為標靶治療。最新的研究指出,另外約有5~10%的患者帶有其他基因突變, 其中又以BRAF、c-Met、RET或NTRK1融合異常最常見,

 

免疫治療

現階段台灣衛福部核准的癌症免疫治療,已經在各種不同癌症治療累積大量的使用案例,目前大多數接受免疫治療的肺癌病患都是使用免疫檢查點抑制劑 (Immune checkpoint inhibitor)。細胞程序死亡―配體 1 (programmed death ligand 1, PD-L1) 的表現― PD-L1 高表現者可提前使用免疫製劑。此類藥物包含吉舒達(Pembrolizumab)、保疾伏 (Nivolumab)、癌自禦(Atezolizumab),以及抑癌寧(Durvalumab)等。由於免疫系統避免錯殺正常細胞的通行證機制,被免疫檢查點抑制劑關掉了,因此有可能導致免疫系統攻擊正常細胞。常見的副作用包含皮疹、感冒症狀。在少部分病患身上也有機率引發所謂的免疫風暴,造成嚴重過敏甚至死亡,但並不常見。

最佳支持醫療 (緩和治療)

許多國外的腫瘤醫學會都建議:在肺癌病人與醫療團隊辛苦抗癌的歷程中,緩和醫療的早期介入,有助於 改善病人的生活品質,甚或能延長肺癌病人的生命。與病人及家屬開誠佈公的溝通,以病人的舒適為前提,設定務實可達成的照護目標。

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化學治療

針對不同的基因突變型,評估化療的效果:同一個基因突變型,相同的化療,不同療效(無疾病存活率)。三陰性肺癌 使用相同的化療,有不同療效。40~50%晚期肺癌病人大約都有接受過化學治療。

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標靶治療

標靶藥物大多是以小分子化合物或單株抗體的形式,針對癌細胞的特定基因,專一性的破壞或阻斷癌細胞的增生、分化、凋亡、轉移以及與血管生成有關的訊息傳導路徑,進而抑制腫瘤細胞的成長。不同於化療,標靶藥物不會一併毀滅正常細胞,也較無化療的噁心、嘔吐、掉髮、骨髓抑制、白血球下降等副作用,大多數患者較能接受。

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免疫治療

癌細胞是由正常細胞發展而來,癌細胞的表面常帶有一些突變的蛋白質,這些突變的蛋白質就好像身分證一樣,讓免疫系統能夠在檢查哨依據這些突變蛋白質,辨識出癌細胞是外來物並進行攻擊。但聰明的癌細胞卻利用檢查哨中的剎車機制,用大量的抑制訊號強迫免疫細胞剎車,藉此逃避免疫細胞的攻擊。