肺栓塞

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The pulmonary embolism

肺栓塞

肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)是各種血栓栓子掉落而堵塞肺動脈的一組疾病或臨床症候群的總稱,包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等,以PTE最為常見​

(前言)
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)為來自靜脈系統或右心的血栓,堵塞肺動脈或其分支,造成肺循環和呼吸功能障礙為主要的臨床表現。PTE為肺栓塞的最常見類型。若肺動脈發生栓塞後,肺組織得不到血液供應而發生壞死,則稱為肺梗死(pulmonary infarction)。 (註) 肺梗死病理變化:病變常在肺下葉,大小不等,呈錐形,尖端朝向肺門,底部緊靠肺膜,肺膜面有纖維素性滲出物。顯微鏡下見梗死部位呈凝固性壞死表現。

(常見症狀)

臨床表徵包括胸痛、呼吸困難、呼吸急促、水腫、發紺等,醫師通常會安排多項檢查,以確定是否真的有肺栓塞情況

(病因)
引起PTE的血栓栓子主要來自深靜脈血栓脫落。當下肢靜脈血液淤滯、內皮損傷、血液呈現高凝狀態都可導致PTE。PTE包括原發性和繼發性兩大類:

  1. 原發性:由遺傳變異引起,主要有V因數突變、蛋白C缺乏和抗凝血因子缺乏等。

  2. 繼發性:由後天多種病生異常所引起,包括骨折、創傷、手術、惡性腫瘤和口服避孕藥等。

(診斷)

  1. 心電圖: T波和ST段改變或者P波和QRS波形改變(S1Q3T3)

  2. 肺部X光片:鍥狀影像Wedged shaped (Hampton’s hump)

  3. 螺旋式及多探頭電腦斷層(Multiple slide computed tomography): 診斷率約八九成

  4. 肺血液灌流及氣體分佈(lung perfusion/ventilation scan):區分肺拴塞的可能性有多少。

  5. 血液檢查:動脈血氧濃度下降和D-Dimer上升(>500ng/ml)

  6. 肺動脈血管攝影: 最終診斷工具,診斷率約九成以上,但具侵襲性。

(鑒別診斷)
1、Pneumonia
放射性核素肺灌流掃描或者肺動脈攝影可以區別兩者。

(治療)
1、一般處理:臥床休養,大便通暢;對症治療:退熱、止咳等;對有Hypoxia者,給吸氧。
2、溶血栓治療(Thrombolytic treatment):危及生命
3、抗凝血治療(Anti-coagulation) : 如肝素(Heparin)、低密度肝素(low molecular weight heparin),Warfarin。病患若診斷出肺栓塞需定期服用抗凝血劑約3-6個月,並且持續門診追蹤,定期檢驗凝血功能指數。
4、肺動脈內皮截除手術(pulmonary embolectomy)
5、下腔靜脈過濾器(Inferior vena cava filters) : 反覆復發的下肢靜脈血栓
(預防肺栓塞)

 預防肺栓塞應該將重點放在預防下肢靜脈血栓上。

  • 下肢靜脈血栓形成的三大要素是血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態,這是一個呈三角關係的互動要素。

  • 臨床上往往見於長期臥床、外科手術後、腎病、靜脈插管、心肌梗塞、惡性腫瘤、吸煙、口服避孕藥、粗暴按摩、肥胖、高齡等。

  • 遺傳變異引起的?相關因子和蛋白質異常也有導致下肢靜脈血栓的可能。

根據成因,下肢靜脈血栓的預防應該分三級

  • 一級預防是正常人的預防,防止長時間肢體不活動,乘飛機、火車時也要注意活動下肢;防止外傷,按摩不能粗暴。

  • 二級預防是指高危人群的預防,對下肢靜脈炎、靜脈曲張應及時治療;手術後的病人要早下床活動,促進血液循環。

  • 三級預防是指發生肢體靜脈血栓,要及時溶栓、取栓。肺栓塞復發者要長期進行抗凝治療,必要時安裝下腔靜脈濾器。